十二指肠内瘘治疗前的注意事项

　　十二指肠内瘘的治疗分为手术治疗和非手术治疗，如何选择争议较大。

　　1.非手术治疗

　　鉴于部分十二指肠内瘘可以自行痊愈，加之部分十二指肠内瘘可以长期存在而不发生症状，目前多数学者认为只对有临床症状的十二指肠内瘘行手术治疗，方属合理。一组资料报道13年行胆道手术186例，术后发生8例胆总管十二指肠内瘘(4.7%)，经消炎、营养支持治疗，6例内瘘治愈(75%)，仅有2例经非手术治疗不好转而改行手术治疗而治愈。

　　非手术治疗包括纠正水电解质紊乱、选用有效足量的抗生素控制感染、积极的静脉营养支持，必要时可加用生长激素。严密观察生命体征及腹部情况，如临床表现不好转，应转手术治疗。

　　2.手术治疗

　　在输液(建立两条输液通道)、输血、抗感染等积极抗休克与监护下施行剖腹探查术。

　　(1)胃十二指肠瘘：根据胃溃疡的部位和大小，做胃大部分切除术及妥善地缝闭十二指肠瘘口，疗效均较满意。若瘘口位于横部及升部，往往炎症粘连较重，手术时解剖、显露瘘口要特别小心，避免损伤肠系膜上动脉或下腔静脉。Webster(1976)推荐在解剖、显露十二指肠瘘口之前，先游离、控制肠系膜上动脉和静脉，这样既可避免术中误伤血管，又可减轻十二指肠瘘口的修补张力。

　　(2)十二指肠胆囊瘘：术中解剖时应注意十二指肠胆囊瘘管位置，有瘘口短而较大的直接内瘘，也有瘘管长而狭小的间接内瘘。由于粘连多，解剖关系不易辨认，故宜先切开胆囊，探明瘘口位置与走向，细致地游离，才不致误伤十二指肠及其他脏器，待解剖完毕后，切除十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织，再横行缝合十二指肠壁。若顾虑缝合不牢固者，可加用空肠浆膜或浆肌片覆盖。然后探查胆总管是否通畅，置T管引流，最后切除胆囊。对瘘口较大或炎性水肿较重者，应做相应的十二指肠或胃造口术进行十二指肠减压引流，以利缝合修补的瘘口愈合，术毕须放置腹腔引流。

　　(3)十二指肠胆总管瘘：单纯性的由十二指肠溃疡并发症引起的十二指肠胆总管瘘，可经非手术治疗而痊愈。对经常发生胆管炎的病例或顽固的十二指肠溃疡须行手术治疗，否则内瘘不能自愈。较好的手术方法是迷走神经切断、胃次全切除的胃空肠吻合术。十二指肠残端的缝闭，可采用Bancroft法。十二指肠胆总管无需另做处理，胃内容改道后，瘘管可以自行闭合。如有胆道结石、胆总管积脓，则不宜用上述手术方法。应先探查胆总管，胆道内结石、积脓、食物残渣等均须清除、减压，置T形管引流;或者待十二指肠与胆总管分离后分别修补十二指肠和胆总管的瘘孔，置“T”型管引流另外做十二指肠造口减压。切除胆囊，然后腹腔安置引流。

　　(4)十二指肠胰腺瘘：关键在于胰腺脓肿或囊肿得到早期妥善的引流，及时解除十二指肠远端的梗阻和营养支持，则十二指肠胰腺瘘均能获得自愈。因胰液侵蚀肠壁血管造成严重的消化道出血。如非手术治疗无效，应及时进行手术，切开十二指肠壁，用不吸收缝线缝扎出血点。

　　(5)十二指肠结肠瘘：Strarzl等曾报道1例因溃疡穿孔形成膈下脓肿所致的十二指肠结肠瘘，经引流膈下脓肿后，瘘获得自愈。结核造成内瘘者，也有应用抗结核治疗后而痊愈的报道，但大多数十二指肠结肠瘘内瘘(包括先天性)，均需施行手术治疗。由于涉及到结肠，术前须注意充分的肠道准备与病人全身状况的改善。